Les USA et l’assurance maladie

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Sommaire

Aux USA, la santé est un véritable business, et se faire soigner coute souvent cher, voire très cher. L’assurance maladie est organisée d’une manière totalement différente du système français, et son fonctionnement est même assez complexe.

Nous vous en expliquons les grandes lignes ici.

L’organisation de l’assurance maladie aux USA

Aux USA, l’assurance maladie est entièrement confiée à des sociétés privées. On peut les regrouper dans les grandes catégories suivantes.

Les PPO (Preferred Provider Organization)

Les PPO sont des assurances maladies qui couvrent tous les soins de santé. Cependant, les soins effectués au sein de leur réseau de praticiens et d’établissements, seront bien mieux couverts que ceux effectués en dehors de ce réseau. D’où, l’expression de « preferred provider » (« fournisseur privilégié »).

Les PPO représentent donc l’option la plus flexible du marché, puisqu’un assuré peut se rendre chez n’importe quel professionnel de santé tout en bénéficiant de remboursements, même partiels. Elles sont les plus répandues, disposent généralement de vastes réseaux de santé et sont souvent proposées par les grandes entreprises à leurs salariés.

Mais leurs cotisations sont généralement plus élevées que celles des autres types d’assurances.

Les HMO (Health Maintenance Organization)

Les HMO ont un fonctionnement beaucoup plus rigide. D’une part, elles ne prennent en charge que les soins effectués au sein de leur réseau. Les consultations et autres prestations de santé réalisées en dehors de celui-ci, sont totalement à la charge de l’assuré.

D’autre part, elles imposent de désigner un médecin généraliste référent (« primary care provider » ou PCP), qu’il faudra toujours consulter avant toute visite chez un spécialiste.

Les HMO sont le deuxième type d’assurance maladie le plus répandu aux USA. En général, les cotisations sont moins élevées que celles des PPO, mais, on le voit, les possibilités d’être remboursé de ses frais de santé sont soumises au respect de plusieurs conditions.

Les autres types d’assurance maladie aux USA

Certaines compagnies proposent des formules à mi-chemin entre HMO et PPO. Ainsi, les EPO (« Exclusive Provider Organization ») couvrent uniquement les soins réalisés dans leur réseau (sauf urgences), mais n’imposent pas de médecin référent. Les primes sont en général moins élevées que pour les PPO.

Les différents niveaux de « health plans »

Un « health plan » est une couverture maladie. Toutes les compagnies, quel que soit leur type, proposent quatre niveaux de couverture : Bronze, Silver, Gold et Platinum.

Le plan Bronze est le moins cher en termes de cotisations, mais aussi celui qui offre le moins bon taux de prise en charge des soins, avec notamment des deductibles (équivalent des franchises) élevés. Ce type de couverture est tout à fait insuffisant en cas de soins réguliers.

A l’inverse, le plan Platinum implique des montants de cotisations bien plus élevés, mais aussi les taux de prise en charge maximum.

Les plans Silver et Gold sont des niveaux intermédiaires de cotisations et de prise en charge.

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L’Obamacare en quelques mots

L’Obamacare, de son vrai nom « Afordable Care Act » (ACA), a réformé le marché de l’assurance maladie aux USA, en rendant obligatoire la souscription d’une assurance santé dite « ACA compliant », c’est-à-dire homologuée et disponible sur un Marketplace (marché de l’assurance maladie), pour tous les résidents du pays, en contrepartie d’aides pour ceux qui ne peuvent payer une telle couverture, sous peine de sanctions financières.

Depuis 2019, cette obligation a disparu et les résidents américains sont libres de choisir l’assurance qui leur convient, ou de ne pas en avoir, sauf dans quelques états qui ont maintenu cette obligation.

L’Obamacare a aussi institué de nouvelles règles pour les compagnies d’assurance maladie aux USA, qui rendent les contrats plus lisibles et protègent davantage les assurés contre les risques de dérive du marché privé (gratuité de certains soins, obligation d’accepter toute demande d’adhésion sans surprime, interdiction de résiliation pour cause de consommation excessive de l’assuré, mise en place de plafonds annuels pour 10 garanties essentielles, etc.).

Expatriés aux USA : quelle assurance maladie choisir ?

Pour les Français résidant aux États-Unis, il existe deux grands cas de figure : soit votre employeur aux USA vous propose une assurance maladie, soit vous devez en trouver une vous-même.

Choisir une assurance maladie locale, une bonne idée ?

Si vous avez la possibilité de bénéficier d’une couverture maladie à travers votre entreprise, cette solution peut être intéressante car les cotisations à votre charge seront réduites, voire nulles. Nous vous conseillons cependant de bien vous pencher sur les garanties incluses.

En effet, les contrats d’assurance maladie aux USA peuvent être assez complexes, et les taux de prise en charge très variables. Assurez-vous que tous les membres de votre famille seront couverts, et que vous n’aurez pas de reste à charge trop important pour vos soins courants, ni en cas d’hospitalisation.

Par ailleurs, gardez bien à l’esprit que l’assurance ne couvrira que les frais de santé aux États-Unis. Vous ne serez donc jamais couverts lors de vos séjours en France ou dans d’autres pays (par exemple en cas de vacances au Mexique ou au Canada pendant l’expatriation), ni en cas de rapatriement sanitaire vers la France.

Les assurances internationales expatrié, la solution la plus confortable

Pour ceux qui ne bénéficient pas d’une assurance maladie efficace par leur entreprise, les assurances internationales dites « au premier dollar » sont généralement les plus intéressantes.

Leur principe est simple : elles prennent en charge vos frais de santé dès le premier dollar dépensé. Souvent, vous bénéficierez même de tarifs préférentiels et d’un système de tiers-payant international pour les hospitalisations ou la médecine coourante, car ces assurances s’appuient sur des réseaux de santé bien implantés.

De plus, il est possible de choisir parmi un large panel de garanties et de niveau de couverture et d’avoir ainsi un contrat adapté à ses besoins spécifiques et à son budget.

Il sera possible de choisir une formule couvrant seulement l’hospitalisation, les soins courants et les rapatriements, ou une couverture beaucoup plus complète, qui inclut les soins dentaires, l’optique, ou encore la maternité.

L’assurance maladie internationale prend en charge les soins effectués aux USA, mais aussi dans le reste du monde, et notamment lors de séjours en France.

Une assurance au 1er dollar permet aussi de bénéficier de garanties plus diverses, suivant sa situation personnelle, comme par exemple l’assurance des effets personnels contre la perte ou le vol, ou bien une assistance juridique.

Le contrat souscrit permet également d’accéder à des services utiles, et notamment des applications permettant de gérer simplement son contrat et ses démarches, ou d’accéder à tout moment à une assistance francophone.

La CFE et les complémentaires

La CFE (Caisse des Français de l’Étranger) est souvent reconnue comme « l’assurance maladie historique des Français expatriés ». Cependant, il faut bien avoir en tête que c’est un organisme privé qui ne reçoit aucune subvention de l’État Français, même si une aide forfaitaire au paiement des cotisations peut être obtenue sous conditions par les ménages à faibles ressources.

La CFE propose une couverture maladie « standard » qui suit les mêmes barèmes de remboursement que ceux de la Sécurité sociale française, c’est-à dire qu’une consultation sera remboursée comme si elle était facturée au même tarif qu’en France.

Autant dire qu’ils sont nettement insuffisants pour couvrir les montants réels des frais de santé aux États-Unis, largement supérieurs à ceux pratiqués en France, et que le reste à charge pour l’assuré peut rapidement s’envoler. De plus, la CFE ne couvre pas les rapatriements, risque qu’il ne faut jamais négliger quand on part à l’étranger, et qui peut couter très cher sans couverture adéquate.

Lorsque l’on choisit la CFE, il est donc nécessaire de souscrire également une assurance complémentaire, proposée par une autre compagnie d’assurance, qui complétera au moins partiellement les remboursements et permettra, suivant le contrat choisi, de bénéficier d’une couverture comparable à celle d’une assurance au 1er dollar.

On le voit, la solution CFE + complémentaire n’est pas la plus économique, car il faut payer l’équivalent de deux cotisations, ni la plus simple, car la gestion se trouvera complexifiée par la présence de deux organismes d’assurance et donc de deux interlocuteurs. Des packs dits « tout-en-un » permettent de bénéficier d’une couverture CFE + complémentaire gérée en guichet unique par la CFE, mais ce n’est pas le cas pour tous les contrats

La CFE peut cependant être une solution adaptée aux personnes souffrant d’une maladie chronique, ou ayant subi une intervention chirurgicale lourde.

En effet, contrairement aux assurances privées, la CFE prend en charge les préexistences et n’impose aucun questionnaire médical au moment de l’adhésion, ce qui permet à tout ressortissant français ou européen de souscrire sans surprime ni exclusion de garantie.

Dans tous les cas, pour faire son choix simplement et gratuitement entre les offres d’assurance maladie pour les USA disponibles sur le marché, il est possible de recourir à un comparateur en ligne, qui permettra d’obtenir des offres accompagnées de devis et de garanties détaillées.

Comment fonctionne l’assurance maladie aux USA ?

Ce sont des sociétés privées qui gèrent l’assurance maladie aux USA. Il en existe 3 types :

– Les PPO (Preferred Provider Organization) qui couvrent tous les soins de santé, surtout ceux effectués par des praticiens de leur réseau. Les soins effectués par d’autres praticiens ne seront remboursés que partiellement
– Les HMO (Health Maintenance Organization) qui prennent en charge uniquement les soins effectués par des praticiens de leur réseau et imposent un médecin généraliste référent
– Les autres types d’assurance qui proposent des formules intermédiaires entre PPO et HMO.

Faut-il choisir une assurance maladie locale ?

L’assurance maladie locale peut être intéressante si elle est proposée par votre entreprise car les cotisations à votre charge seront moins importantes. Il ne faut cependant pas oublier ces quelques inconvénients :

– L’assurance ne couvrira pas les frais de santé effectués en dehors des USA
– Le rapatriement sanitaire ne sera pas couvert.

Pensez également à vérifier les taux de prise en charge des soins courants et d’hospitalisation.

Quelles sont les solutions d’assurance internationale ?

Il existe 2 grands types d’assurance internationale :

– Les assurances internationales « au premier dollar » sont les plus plébiscitées : elles présentent des offres modulables avec un large choix de garanties et couvrira l’expatrié dans tous ses déplacements. Mais un questionnaire médical est requis avant l’adhésion
– La CFE présente le gros avantage de ne pas demander de questionnaire médical et accepte toutes les demandes. En revanche, une complémentaire est nécessaire pour avoir un niveau de remboursement suffisant.

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