Aux USA, l’assurance maladie est organisée d’une manière totalement différente du système français. Son fonctionnement est même assez complexe. Nous vous en expliquons les grandes lignes ici.

L’organisation de l’assurance maladie aux USA

Aux USA, l’assurance maladie est entièrement confiée à des sociétés privées. On peut les regrouper dans les grandes catégories suivantes.

Les PPO (Preferred Provider Organization)

Les PPO sont des assurances maladies qui couvrent tous les soins de santé. Cependant, les soins effectués au sein de leur réseau de praticiens et d’établissements, seront bien mieux couverts que ceux effectués en dehors de ce réseau. D’où, l’expression de « preferred provider » (« fournisseur privilégié »).

Les PPO représentent donc l’option la plus flexible, puisqu’un assuré peut se rendre chez n’importe quel professionnel de santé tout en bénéficiant de remboursements, même partiels. Elles sont les plus répandues, disposent généralement de vastes réseaux de santé et sont souvent proposées par les grandes entreprises à leurs salariés.

Les HMO (Health Maintenance Organization)

Les HMO ont un fonctionnement beaucoup plus rigide. D’une part, elles ne prennent en charge que les soins effectués au sein de leur réseau. Les consultations réalisées en dehors de celui-ci, sont totalement à la charge de l’assuré.

D’autre part, elles imposent de désigner un médecin généraliste référent (« primary care provider »), qu’il faudra toujours consulter avant toute visite chez un généraliste.

Les HMO sont le deuxième type d’assurance maladie le plus répandu aux USA. En général, les cotisations sont moins élevées que celles des PPO.

Les autres types d’assurance maladie aux USA

Certaines compagnies proposent des formules à mi-chemin entre HMO et PPO. Ainsi, les EPO (Exclusive Provider Organization) couvrent uniquement les soins réalisés dans leur réseau, mais n’imposent pas de médecin référent.

Les différents niveaux de « health plans »

Un « health plan » est une couverture maladie. Toutes les compagnies, quel que soit leur type, proposent quatre niveaux de couverture : Bronze, Silver, Gold et Platinum.

Le plan Bronze est le moins cher en termes de cotisations, mais aussi celui qui offre le moins bon taux de prise en charge des soins.

A l’inverse, le plan Platinum implique des montants de cotisations bien plus élevés, mais aussi les taux de prise en charge maximum.

Les plans Silver et Gold sont des niveaux intermédiaires de cotisations et de prise en charge.

L’Obamacare en quelques mots

L’Obamacare, de son vrai nom « Afordable Care Act » (ACA), a réformé le marché de l’assurance maladie aux USA. V

Voici ses principales dispositions :

  • Obligation de souscrire une assurance santé pour tous les citoyens (disposition abrogée par le président Trump mais toujours en vigueur dans certains États) ;
  • Création aux USA d’un marché de l’assurance maladie ;
  • Nouvelles obligations pour les assureurs.

Expatriés aux USA : quelle assurance maladie choisir ?

Pour les Français résidant aux États-Unis, il existe deux grands cas de figure : soit votre employeur aux USA vous propose une assurance maladie, soit vous devez en trouver une vous-même.

Choisir une assurance maladie locale, une bonne idée ?

Si vous avez la possibilité de bénéficier d’une couverture maladie à travers votre entreprise, cette solution peut être intéressante car les cotisations à votre charge seront réduites voire nulles. Nous vous conseillons cependant de bien vous pencher sur les garanties incluses.

En effet, les contrats d’assurance maladie aux USA peuvent être assez complexes, et les taux de prise en charge très variables. Assurez-vous que vous n’aurez pas de reste à charge trop important pour vos soins courants et surtout en cas d’hospitalisation.

Par ailleurs, gardez bien à l’esprit que l’assurance ne couvrira que les frais de santé aux États-Unis. Vous ne serez donc pas couverts lors de vos séjours en France ou dans d’autres pays, ni en cas de rapatriement sanitaire.

Les assurances internationales expatrié, la solution la plus confortable

Pour ceux qui ne bénéficient pas d’une assurance maladie efficace par leur entreprise, les assurances internationales dites « au premier dollar » sont généralement les plus intéressantes.

Leur principe est simple : elles prennent en charge vos frais de santé dès le premier dollar dépensé. Souvent, vous bénéficierez même tarifs préférentiels, car elles s’appuient aux USA sur des réseaux de santé locaux bien implantés.

Souvent, vous pourrez bénéficier d’un système de Tiers-payant international aussi bien pur l’hospitalisation, que pour la médecine courante, car ces assurances s’appuient sur des réseaux de soins  bien implantés.

De plus, il est possible de choisir parmi un large panel de garanties et de niveau de couverture. Il sera possible de choisir une formule couvrant seulement l’hospitalisation, ou une couverture beaucoup plus complète, qui inclus l’optique/dentaire ou bien la maternité.

Il est ainsi possible d’ajouter la prise en charge de soins effectués partout dans le monde, notamment en France.

La CFE et les complémentaires

La CFE (Caisse des Français de l’Étranger) est souvent reconnue comme « l’assurance maladie historique des Français expatriés ». Cependant, il faut bien avoir en tête que c’est un organisme privé qui ne reçoit aucune subvention de l’État Français.

Elle propose une couverture maladie « standard » avec les barèmes de remboursement que ceux de la Sécurité sociale française. Autant dire qu’ils sont nettement insuffisants pour couvrir les montants réels des frais de santé aux États-Unis, largement supérieurs à ceux pratiqués en France.

Lorsque l’on choisit la CFE, il est donc nécessaire de souscrire également une assurance complémentaire, qui complétera au moins partiellement les remboursements.

On le voit, la solution CFE + complémentaire n’est pas la plus simple, car la gestion se trouvera complexifiée par la présence de deux organismes d’assurance.

Elle peut cependant être adaptée aux personnes souffrant d’une maladie chronique préalable ou ayant subi une intervention chirurgicale lourde. En effet, contrairement aux assurances privées, la CFE prend en charge les préexistences et n’impose aucun questionnaire médical au moment de l’adhésion.

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