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L’assurance santé aux USA a un fonctionnement totalement différent de celui de la Sécurité sociale française. Elle est entièrement gérée par des compagnies privées qui ont chacune leur propre réseau d’établissements et de professionnels de santé.
Depuis l’entrée en vigueur de l’Obamacare, les règles de fonctionnement de l’assurance santé aux USA ont partiellement évolué.
La première chose à savoir est cruciale : aux USA, les frais de santé sont bien plus élevés qu’en France. Par exemple, faire soigner une jambe cassée peut coûter jusqu’à 7.500 dollars, et 3 jours d’hospitalisation jusqu’à 30.000 dollars.
Le Market place a été mis en place par l’Obamacare (de son vrai nom ACA, pour Affordable Care Act). Il s’agit d’un système centralisé d’administration des assurances santé. Elle permet à chaque résident aux États-Unis de comparer, souscrire et gérer en ligne son assurance santé sur internet.
Toutes les assurances santé ne se trouvent pas sur le Market place, qui ne regroupe que celles qui sont ACA compliant, c’est-à-dire qui respectent les règles édictées par l’ACA.
Les inscriptions sur le Market place ne peuvent se faire que du 1er novembre au 15 décembre.
L’Obamacare avait instauré l’obligation pour tous les résidents aux États-Unis de souscrire une assurance santé ACA Compliant, sous peine de payer des pénalités. Cette obligation a été supprimée par le président Trump au 1er janvier 2019, mais reste en vigueur dans certains États (Massachusetts, New Jersey, Washington DC et Vermont).
Les expatriés sont donc libres de choisir l’assurance santé qui leur convient, qu’il s’agisse d’une compagnie américaine ou d’une assurance internationale.
Toutes les compagnies d’assurance santé aux USA proposent quatre niveaux de couverture : Bronze, Silver, Gold et Platinum.
La plupart des compagnies d’assurance santé aux USA appartiennent à l’un des quatre types suivants.
Les PPO (pour Preferred Provider Organization) sont des assurances santé qui prennent en charge tous les frais de santé, où qu’ils soient réalisés.
Cependant, le niveau de prise en charge est bien meilleur si l’on consulte un professionnel de santé appartenant au réseau (in-network) de la compagnie d’assurance, c’est-à-dire un preferred provider.
Les HMO (pour Health Maintenance Organization) sont des compagnies qui ne couvrent que les soins réalisés dans leur propre réseau. Toute consultation effectuée en dehors de ce réseau (out-of-network) est entièrement à la charge de l’assuré, à l’exception de certains cas d’urgence exceptionnels.
De plus, les assurés des HMO doivent consulter un médecin référent (primary care provider) avant toute consultation chez un spécialiste.
Les EPO (Exclusive Provider Organization) ne couvrent, comme les HMO, que les soins effectués dans leur réseau de praticiens et d’établissements. Elles n’imposent en revanche pas de médecin référent à leurs assurés.
Les POS (Point Of Service) ressemblent aux HMO mais elles prennent en charge certains actes médicaux réalisés en dehors de leur réseau.
Voici quelques notions importantes à connaître pour comprendre les assurance santé aux États-Unis.
Le deductible est comme une franchise : c’est le montant que l’assuré devra régler avant que ne commence la prise en charge de l’assurance.
Le copay est une somme fixe payé par l’assuré afin de bénéficier d’ un service médical.
C’est le montant maximum qu’un assuré peut avoir à dépenser en frais de santé sur une année. Au-delà de ce montant, l’assurance prend l’intégralité des frais de santé en charge.
Ce sont les risques couverts (coverage) et ceux qui ne le sont pas (exclusions).
On l’a vu, chaque résident aux USA est libre de s’assurer ou non, et de choisir son assurance santé. Les expatriés qui souhaitent avoir une couverture médicale peuvent donc choisir parmi ces trois solutions :
