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Obamacare: qué es y cómo funciona

Explication de l'Obamacare ou ACA

Resumen

Para entender mejor qué es el Obamacare, lo primero que debes saber es que se trata de una ley aprobada bajo la presidencia de Barack Obama que reforma el sistema sanitario de Estados Unidos. Su nombre real es Affordable Care Act (ACA), se aplica desde el 1 de enero de 2014 y sigue parcialmente vigente.

Con el fin de ayudar a los ciudadanos extranjeros a comprender los entresijos del sistema sanitario actual de Estados Unidos, aquí encontrarás nuestra explicación completa del Obamacare.

Las normativas principales del Obamacare

El principio general del Obamacare es garantizar que prácticamente todos los ciudadanos estadounidenses tengan una cobertura sanitaria adecuada.

Obligación de contratar un seguro médico

Esta ley obliga a todos los ciudadanos a adquirir un seguro médico de una aseguradora privada que figure en la página web healthcare.gov como ACA compliant (compatible con la ACA). A cambio, el Estado ofrece incentivos fiscales a quienes no pueden pagar la cobertura.

Los que no cumplían se enfrentaban a una multa de 695 dólares por adulto y 347,50 dólares por niño, o el 2,5% de su renta bruta ajustada (ingresos anuales tras restar el umbral mínimo de 10,15 por adulto integrado en el hogar).

A partir del 1 de enero de 2019, los residentes en Estados Unidos ya no incurren en penalizaciones si no tienen seguro médico o si eligen un seguro que no cumple con los criterios de la ACA. Sin embargo, algunos estados como Massachusetts, Washington D.C., Nueva Jersey o Vermont han mantenido la obligatoriedad del seguro médico.

Nuevas obligaciones para las aseguradoras

El Obamacare también ha introducido nuevas normas para las compañías de seguros, que ahora deben:

  • Proporcionar al asegurado un resumen fácilmente comprensible de su cobertura
  • Respetar el índice de pérdidas médicas: el 80% de la prima del cliente debe destinarse a los reembolsos y a la mejora de la calidad asistencial, y sólo el 20% a cubrir los gastos administrativos y de marketing
  • Reembolsar una parte de la prima del cliente si no se cumple el coeficiente de pérdidas médicas
  • Justificar cualquier aumento de las tarifas en un 10% o más
  • Dar al asegurado la posibilidad de recurrir en caso de litigio por el reembolso
  • Cubrir a los hijos a cargo hasta los 26 años con la póliza de sus padres
  • Cubrir a cualquier persona que desee estar asegurada, independientemente de su estado de salud y sin aplicar una prima adicional
  • Cubrir la atención preventiva de forma gratuita

Además, ahora se les prohíbe:

  • Rescindir un contrato por consumo excesivo del asegurado
  • Aplicar límites anuales y por contrato a las 10 coberturas consideradas esenciales

Obamacare: qué es en la práctica

Si te preguntas qué es el Obamacare en la práctica, debes saber que la entrada en vigor de la ACA ha tenido una serie de consecuencias en el sistema sanitario estadounidense.

Aumento del número de asegurados

El Obamacare ha conseguido parcialmente su principal objetivo: el número de personas sin seguro ha bajado del 16% en 2010 al 8,5% en 2018.

Creación de mercados de seguros

Para las personas que necesitan comprar un seguro médico, el gobierno ha creado mercados online (llamados Market place) donde pueden buscar y comparar diferentes opciones de seguros privados.

El número de aseguradoras en estos mercados ha disminuido desde su creación, y las primas han tendido a aumentar constantemente cada año.

Qué supone el Obamacare para los ciudadanos extranjeros

¿Es imprescindible contratar un seguro en Estados Unidos?

La ACA había hecho obligatoria la contratación de un seguro médico para todos los residentes en Estados Unidos, lo que incluye a los ciudadanos extranjeros que viven allí.

Desde enero de 2019, el presidente Trump eliminó esta obligación, que sin embargo sigue vigente en cinco estados bajo pena de sanciones económicas: Massachusetts, Nueva Jersey, Washington D.C., California y Vermont.

En cualquier caso, si vives en Estados Unidos, es imprescindible estar asegurado. De hecho, los costes sanitarios son los más altos del mundo (una simple consulta puede costar 80 dólares), y pagar una hospitalización puede ser muy complicado sin un seguro médico.

Los expatriados pueden contratar un seguro que cumpla con el Obamacare

El sistema sanitario estadounidense depende casi exclusivamente de los seguros médicos privados, que están mal regulados y son caros en la mayoría de los casos.

La elección de contratar un seguro Obamacare compliant o ACA compliant ofrece la garantía del cumplimiento de las normas establecidas por las autoridades en materia de protección del asegurado y de la póliza:

  • Ausencia de límite de 10 coberturas esenciales
  • Prohibición de anulación del contrato en caso de consumo considerado excesivo por la aseguradora
  • Etc.

En determinadas condiciones, también es posible beneficiarse de la cobertura del historial médico, sobre todo en el momento de la llegada a Estados Unidos.  

Los límites del seguro Obamacare

Pero el seguro que cumple con la ACA también tiene serios inconvenientes para los ciudadanos extranjeros y, en primer lugar, sólo es válido en territorio estadounidense.

Esto significa que no hay cobertura para la atención recibida en el extranjero y que la repatriación al país de origen del expatriado correrá a cargo de éste.

Elegir un seguro americano requiere también comprender y aceptar las condiciones del sistema sanitario americano: es necesario conocer algunas nociones específicas como coinsurance (coseguro), copay (copago) o out of pocket maximum (máximo de bolsillo) para poder prever tus gastos reales y poder gestionar tu contrato y tus trámites en inglés.

Además, algunos reembolsos sólo son posibles si el paciente ha sido tratado en una red sanitaria aprobada por su aseguradora o con el consentimiento de un médico de referencia.

Por lo tanto, el seguro Obamacare a menudo no es el más adecuado a las necesidades de los ciudadanos extranjeros que residen en Estados Unidos.

Los seguros internacionales para extranjeros residentes en EEUU suelen ser más interesantes

El seguro internacional para ciudadanos extranjeros que residen en Estados Unidos suele ser más interesante que el seguro Obamacare.

Las pólizas son más fáciles de entender que las que se ajustan a la ACA, ya que están redactadas de forma simplificada y no requieren amplios conocimientos del sistema sanitario estadounidense. 

Todos los trámites se hacen en el idioma del país de origen del asegurado, con una persona de contacto que conoce bien el sistema de salud y las redes locales de asistencia sanitaria, así como las particularidades específicas de cada cliente.

Estos seguros están especialmente diseñados para satisfacer tus necesidades, y existen en muchas fórmulas, mucho más flexibles que los contratos del Obamacare.

Permiten la cobertura en cualquier parte del mundo, incluso durante las estancias en tu país de procedencia, y cubren al menos las coberturas esenciales de hospitalización y asistencia de repatriación.

También es posible añadir coberturas adicionales que no existen en el seguro Obamacare (responsabilidad civil, asistencia jurídica, protección de los documentos de identidad, de los billetes de avión o del equipaje en caso de pérdida, robo o cancelación del vuelo, etc.).

Sin embargo, debes tener en cuenta que, si resides en alguno de los estados que aún aplican sanciones económicas por contratar un seguro de salud privado fuera del sistema Obamacare, tendrás que sumar estas penalizaciones al coste del seguro de salud que hayas contratado para conocer el coste total de tu cobertura sanitaria.

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